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关于基本医疗保险基金先行支付申请条件法律适用问题的批复 |
作者：张锡明 发表时间：〖2026/5/24〗点击率：〖8〗 |
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最高人民法院关于基本医疗保险基金先行支付申请条件法律适用问题的批复 法释〔2026〕1号 （2025年11月24日最高人民法院审判委员会第1959次会议通过，自2026年2月1日起施行） 安徽省高级人民法院： 你院《关于基本医疗保险基金先行支付申请条件法律适用问题的请示》收悉。经研究，批复如下： 根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第三条的规定，参加基本医疗保险的个人（以下简称参保人）由于第三人的侵权行为造成伤病，医疗费用依法应当由第三人负担的部分，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。参保人向参保地社会保险经办机构书面申请先行支付时，应告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。社会保险经办机构依法审核后应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。 参保人依法享有的申请基本医疗保险基金先行支付权利，不受在医疗费用结算时是否已自行支付医疗费用的影响；社会保险经办机构仅以在医疗费用结算时参保人已经自行支付医疗费用为由，不予先行支付，参保人起诉请求责令社会保险经办机构予以先行支付的，人民法院依法予以支持。社会保险经办机构对依法先行支付的医疗费用，可依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条、第十二条的规定进行追偿。 注： 《中华人民共和国社会保险法》 第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 《社会保险基金先行支付暂行办法》 第二条 参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。 前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。 第三条 社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。 第十一条 个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。 个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。 第十二条 社会保险经办机构按照本办法第三条规定先行支付医疗费用或者按照第五条第一项、第二项规定先行支付工伤医疗费用后，有关部门确定了第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。 |
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天津团民律师事务所律师 |
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